在NHS的照顾下,婴儿的死亡或受伤事件引发了家庭的聚集,他们呼吁对英格兰的产科服务进行全面的法定调查。
由产妇家属组成的产妇安全联盟已致信卫生部长史蒂夫·巴克莱,要求在全国范围内展开调查,以应对频繁出现的产妇丑闻。
英国护理质量委员会(CQC)曾表示,目前65%的产科服务被认为安全性不足或需要改进。
莫克姆湾、什鲁斯伯里、特尔福德和东肯特的报告揭示了NHS产科病房护理质量差和文化问题的严重性。
唐娜·奥肯登(Donna Ockenden)负责什鲁斯伯里和特尔福德的审查,目前她在诺丁汉大学医院NHS信托基金领导一项独立的产科服务审查。
在婴儿死亡后,莱斯特的父母也要求对其产科病房进行独立审查。
现在,产妇安全联盟已向巴克莱先生提出了进行全国调查的理由。
包括艾米丽·巴利在内的家长在信上签名,她的女儿比阿特丽斯于2022年在巴恩斯利医院去世,原因是工作人员错误地监测了她的心率,而非孩子的心率。
信中还包括杰克和莎拉·霍金斯的签名,他们的女儿哈里特去世后,诺丁汉大学医院NHS信托基金的失误被曝光,他们在此过程中发挥了重要作用;还有全国患者安全活动家詹姆斯·蒂特库姆,他的儿子约书亚死于莫克姆湾。
信中写道:“我们写信给您,要求对英国的生育安全进行全面的法定公开调查。”
“我们的孩子太珍贵,不能继续忽视这样一个现实:尽管实施了大量国家倡议和政策,但系统性问题依然对妇女和婴儿的护理产生不利影响。”
“太多本可避免的伤害仍在摧毁生命,亟需进行根本性的改革。”
“我们一次又一次地听到‘我们会吸取教训’,但同样的失败依然存在。这些问题不仅存在于NHS的孤立角落,几乎在英格兰的每个NHS信托机构都能找到,最严重的可避免伤害无处不在。”
这些家庭认为,只有由法官主导的全面法定公开调查才能赢得家庭和其他相关人员的信任,并得出“不受政党政治影响”的独立结论。
巴利对巴勒斯坦权力机构(PA)表示:“我们认为,已经展开的调查和地方层面的调查非常棒,非常有用……”
“我们面临的问题是,产妇的失败远不止这些地方单位。它们不是孤立的问题,而是整个系统的问题。”
“我们认为需要对整个系统进行分析,以真正了解发生了什么以及如何解决问题。”
“我们希望这不仅包括医院内部的情况,还包括医院周围的情况,因此在监管机构和治理方面,我们从事件中学习的方式都需要关注。”
“地方调查一直很好,但它们没有解决根本问题……我们看到,相隔多年的调查发现了几乎相同的事情。”
她指出,NHS内部的文化是最大的问题之一,包括NHS信托对“声誉管理”的过度关注。
她还提到,“有一种文化接受失败,认为失败是不可避免的,即使它是可以避免的。”
蒂特库姆表示,现在必须承认,这些问题“不局限于孤立的‘单位层面’问题,而是反映了整个生育系统存在的系统性问题”。
他补充说:“一旦我们接受这个作为起点,很明显,未来在个人服务水平上的咨询只能让我们走到目前为止——不管我们有多少。”
里安农·戴维斯、理查德·斯坦顿、凯莉和科林·格里菲斯的女儿因什鲁斯伯里和特尔福德的失误而去世,她们在9月份写信给巴克莱先生,要求进行全国调查,但戴维斯女士告诉英国广播公司,他们尚未收到回复。
他们在Change.org上发起了一项请愿,要求对此进行调查。
卫生和社会保障部的一位女发言人表示:“每个父母都应该对他们和他们的孩子得到的护理感到自信,我们欢迎护理质量委员会承诺监督那些未能提供足够标准的信托机构,以确保得到改善。”
“自2021年以来,我们每年投资1.65亿英镑,用于增加产科劳动力和改善新生儿服务,我们在过去四年中通过增加多达3650个培训名额来促进助产事业。”
“护理质量委员会目前也在检查自2021年4月以来未接受检查和评级的所有NHS急性医院产科服务。”
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